Vul alle verplichte velden in.
Voor- en achternaam * 
Straat + huisnummer * 
Postcode + woonplaats * 
E-mailadres * 
Telefoonnummer * 
Datum huisbezoek (29+30 nov., 3+4+5+6 dec.) * 
Voorkeurstijd 1  * 
Voorkeurstijd 2 (moet 20 minuten eerder of later zijn dan eerder genoemde voorkeurstijd) * 
Voorkeurstijd 3 (moet 20 minuten eerder of later zijn dan eerder genoemde voorkeurstijd) * 
Voorkeurstijd 4 (moet 20 minuten eerder of later zijn dan eerder genoemde voorkeurstijd) * 
Sinterklaas en twee roetveegpieten voor een bezoek van: * 
- maak uw keuze - 20 minuten voor maximaal 4 kinderen (90 euro) 30 minuten voor maximaal 6 kinderen (125 euro) 40 minuten voor maximaal 8 kinderen (160 euro) Bedrijfs-/verenigingsbezoek prijs op aanvraag 
Onze huisbezoeken zijn standaard in Leiden en Leiderdorp. Daarbuiten rekenen wij een toeslag per ring * 
- maak uw keuze - Ring 0 Leiden, Leiderdorp Ring 1 (toeslag 15 euro): Voorschoten, Oegstgeest  Ring 2 (toeslag 30 euro): Zoeterwoude Ring 3 (toeslag 45 euro): Rijnsburg, Roelofarendsveen, Oude Wetering, Nieuwe Wetering, Hazerswoude, Wassenaar, Valkenburg (bij Katwijk)   
Bericht 
Ik ga akkoord met de annuleringsvooraarden: Het kan altijd gebeuren dat u uw aanvraag moet annuleren door ziekte of andere omstandigheden. Tot twee weken voor het huisbezoek, kunt u kosteloos annuleren. Als u binnen twee weken voor het huisbezoek het bezoek moet annuleren dan moeten we helaas het volledig verschuldigde bedrag in rekening brengen. * 
	Ik ga akkoord met het privacybeleid en bevestig dat mijn persoonlijke gegevens in overeenstemming met de wet mogen worden gebruikt. *